（一）商業(yè)承辦，自負(fù)盈虧。突出補(bǔ)充性，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主體承辦，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障報(bào)銷基礎(chǔ)上，自主制定可持續(xù)的投保、支付和服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，在政府相關(guān)部門重視和支持下開展政策宣傳、投保繳費(fèi)和支付理賠服務(wù)工作，自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。

（二）公益運(yùn)行，保本微利。突出公益性，實(shí)行正常繳費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全部準(zhǔn)入，實(shí)行無差別投保和無差別保障。實(shí)行保本微利運(yùn)行，籌集保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營(yíng)成本之外，全額用于待遇理賠，最大限度減輕投保人員重特大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）保障適度，運(yùn)行可持續(xù)。突出可持續(xù)性，立足人民群眾自愿投保，提高人民群眾自我健康管理和自我保險(xiǎn)意識(shí)，堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平適度可行，逐步提高，適應(yīng)可持續(xù)發(fā)展要求。

（四）政府指導(dǎo)，支持規(guī)范。突出政府指導(dǎo)性，政府及相關(guān)職能部門在“惠潯保”實(shí)施和運(yùn)行過程中，從制度設(shè)計(jì)、宣傳發(fā)動(dòng)、保費(fèi)籌集、支付服務(wù)、資金財(cái)務(wù)等方面給予指導(dǎo)支持和監(jiān)管規(guī)范，促進(jìn)“惠潯保”規(guī)范運(yùn)行，可持續(xù)發(fā)展。

（一）投保范圍。參加九江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常繳費(fèi)人員均可自愿投保，不設(shè)年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等前置條件限制，均可在規(guī)定的投保窗口期內(nèi)投保繳費(fèi)。投保窗口期結(jié)束后關(guān)閉投保入口。

（二）保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2024年，“惠潯保”保費(fèi)維持100元/人不變，投保時(shí)間從2023年12月26日起至2024年4月30日止，待遇享受時(shí)間為2024年1月1日起至2024年12月31日止，待遇申請(qǐng)報(bào)銷截止時(shí)間為2025年5月31日。

（三）保險(xiǎn)待遇。“惠潯保”保障范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等國家醫(yī)療保障政策有效銜接、功能互補(bǔ)，主要對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍（以下簡(jiǎn)稱政策范圍）內(nèi)的個(gè)人自付、范圍外的個(gè)人自費(fèi)予以保障。《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的病例，不列入“惠潯保”保障范圍。

1.享受待遇的條件。在規(guī)定投保繳費(fèi)期限內(nèi)投保人員，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助等國家醫(yī)療保障報(bào)銷的基礎(chǔ)上再享受“惠潯保”報(bào)銷待遇。

因基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的參保關(guān)系中斷、保費(fèi)欠繳等原因暫停或終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇的，不享受 “惠潯保” 報(bào)銷待遇，按規(guī)定補(bǔ)繳、續(xù)保享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇后，開始享受“惠潯保”報(bào)銷待遇。

2.待遇內(nèi)容。Ⅰ類門診特殊慢性病和住院等醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等國家醫(yī)療保障報(bào)銷后，對(duì)超出一定額度（起付線）的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分納入“惠潯保”按一定比例報(bào)銷，對(duì)超出一定額度（起付線）的政策范圍外個(gè)人自費(fèi)部分納入“惠潯保”按一定比例報(bào)銷。“惠潯保”規(guī)定的18種特殊藥品費(fèi)用按一定比例報(bào)銷。

3.待遇標(biāo)準(zhǔn)。上述待遇報(bào)銷的起付線、報(bào)銷比例、年度封頂線以及特殊藥品品種，由承保機(jī)構(gòu)按照收支平衡、保本微利、低點(diǎn)起步、逐步提高、自負(fù)盈虧的原則自主測(cè)算確定。

（四）不予理賠范圍。根據(jù)國家和省有關(guān)醫(yī)療保障法律、法規(guī)和政策規(guī)定，凡不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的病例不予理賠;在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予理賠。

2024年，持續(xù)加大支持“惠潯保”實(shí)施力度，提高人民群眾投保積極性，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障，更好發(fā)揮共濟(jì)作用。

（一）投保支持。

1.支持個(gè)人賬戶購買。符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員根據(jù)本人意愿可使用個(gè)人賬戶歷年余額為本人及其參加了九江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母、配偶和子女等親屬投保繳費(fèi)，并配合承保機(jī)構(gòu)提供個(gè)人賬戶代扣代繳、自動(dòng)續(xù)保服務(wù)。

2.鼓勵(lì)支持團(tuán)體投保。鼓勵(lì)支持行政、事業(yè)和企業(yè)等各類用人單位團(tuán)體投保，城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為居民團(tuán)體投保，有關(guān)單位、社會(huì)組織幫助困難群眾投保，助力鄉(xiāng)村振興建設(shè)，減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）信息支持。以醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全規(guī)范管理為基礎(chǔ)，支持基本醫(yī)保參保身份校驗(yàn)和個(gè)人賬戶繳費(fèi)投保劃扣。逐步有序推進(jìn)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度結(jié)算信息與“惠潯保”互聯(lián)網(wǎng)＋理賠結(jié)算實(shí)現(xiàn)信息安全共享，方便人民群眾“惠潯保”理賠。

（三）經(jīng)辦支持。加強(qiáng)承保機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)融合發(fā)展，承保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門管理部門，并配備服務(wù)隊(duì)伍，提升專業(yè)運(yùn)營(yíng)能力和經(jīng)辦服務(wù)水平。在市醫(yī)療保障部門授權(quán)下，開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)與承保機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)聯(lián)合辦公、聯(lián)合經(jīng)辦機(jī)制，實(shí)現(xiàn)部分服務(wù)資源共享共建。

（四）綜合監(jiān)管支持。統(tǒng)籌運(yùn)用醫(yī)保部門和承保機(jī)構(gòu)的專業(yè)力量，推進(jìn)綜合監(jiān)管，對(duì)不合理用藥和診療行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，聯(lián)合各方力量共同維護(hù)醫(yī)療保障資金運(yùn)行安全，確保各項(xiàng)保障制度穩(wěn)健發(fā)展。